Standar Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue

DEPARTEMEN IKA RSMH PALEMBANG	Demam Berdarah Dengue		Kode ICD : A91
	No Dokumen ………….	No.Revisi ……………..	Halaman :
Panduan Praktek Klinis	Tanggal Revisi ………………..	Ditetapkan Oleh, Ketua Divisi Infeksi Dr. Yulia Iriani, Sp.A
Definisi	Penyakit infeksi disebabkan oleh virus dengue ditandai dengan demam tinggi     mendadak disertai manifestasi perdarahan dan bertendensi menimbulkan renjatan dan kematian
Etiologi	Virus dengue  yang terdiri dari 4 serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Keempat serotipe ini dapat ditemukan di Indonesia. Serotipe DEN-3 merupakan serotype yang paling banyak ditemukan di Indonesia dan berhubungan dengan manifestasi yang berat (Setiati TE, dkk. 2006)
Patogenesis	Aktifasi komplemen, agregasi trombosit, kerusakan sel endotel à kebocoran kapiler, ektravasasi plasma, hemokonsentrasi, renjatan, efusi cairan, ensefalopati, hipoksia jaringan. Vasculopati + trombopati + koagulopati + trombositopenia à perdarahan, ensefalopati.
Bentuk Klinis (Klasifikasi)	Berdasarkan kepastian diagnosis : -       Tersangka demam dengue (TDD) -       Tersangka demam berdarah  (TDBD) -       Demam dengue (DD) -       Demam Berdarah Dengue (DBD) Berdasar derajat penyakit (demam berdarah dengue) : -       Derajat I          : demam + gejala non-spesifik + uji -       bendung (+) -       Derajat II         : derajat I + perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lainnya -       Derajat III        : kegagalan sirkulasi ditandai dengan nadi lemah, takikardia, tekanan nadi ≤ 20 mmHg atau hipotensi, sianosis sirkum oral, kulit lembab dan dingin, dan anak gelisah -       Derajat IV        : renjatan berat, nadi tak teraba, tekanan darah tidak terukur       *Derajat III dan IV à DSS
Anamnesis	Demam merupakan tanda utama, terjadi mendadak tinggi selama 2-7 hari, lesu, tidak nafsu makan, muntah. Dapat disertai nyeri kepala, nyeri otot, nyeri sendi, nyeri perut Gejala penyerta lebih mencolok pada demam dengue daripada demam berdarah dengue Perdarahan yang paling sering dijumpai adalah perdarahan kulit dan mimisan
Pemeriksaan fisik	Hepatomegali dan kelainan fungsi hati lebih sering ditemukan pada DBD Perbedaan antara DD dan DBD adalah pada DBD terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga menyebabkan perembesan plasma, hipovolemia dan syok Perembesan plasma menyebabkan ekstravasasi cairan ke dalam rongga pleura (efusi pleura) dan rongga peritoneal (asites) selama 24-48 jam Fase kritis sekitar hari ke-4 sampai ke-5 perjalanan penyakit. Pada fase ini suhu turun dan dapat merupakan awal penyembuhan pada infeksi ringan namun pada DBD berat merupakan tanda awal syok Perdarahan dapat berupa test torniquet positif, petekie, epistaksis, hematemesis, melena, ataupun hematuria Tanda-tanda syok : -       Anak gelisah, penurunan kesadaran, sianosis -       Nafas cepat, nadi teraba lembut kadang tidak teraba -       Tekanan darah turun, tekanan nadi < 20 mmHg -       Akral dingin, capillary refill menurun -       Diuresis menurun sampai anuria Fase penyembuhan: Keadaan umum semakin membaik, nafsu makan membaik, gejala gastrointestinal berkurang, status hemodinamik stabil. Beberapa penderita timbul ruam yang terkadang gatal, bradikardia dan perubahan elektrokardiografi dapat ditemukan pada fase ini
Kriteria Diagnosis	Kriteria klinis : -       Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus selama 2-7 hari -       Manifestasi perdarahan, termasuk test torniquet positif, petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan/melena -       Hepatomegali -       Syok, ditandai nadi cepat dan lemah, serta penurunan tekanan nadi < 20 mmHg, hipotensi, kaki tangan dingin, gelisah Kriteria laboratorium : -       Trombositopenia ≤ 100.000/mikroliter -       Hemokonsentrasi (peningkatan Ht ≥ 20 % menurut standar umur dan jenis kelamin Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan : Dua kriteria klinis + trombositopenia dan hemokonsentrasi, serta dikonfirmasi secara uji serologis
Pemeriksaan Penunjang	·        Pemeriksaan laboratorium : hematokrit dan hitung trombosit secara berkala serta pemeriksaan serologi, pemeriksaan LPB, albumin darah, CT, BT, PT, PTT, gambaran darah tepi pada kecurigaan DIC ·        Pemeriksaan penunjang : foto thoraks pada dispneu untuk menelusuri penyebab lain disamping efusi pleura,  USG bila ada, dapat dipakai  untuk memeriksa efusi pleura minimal Interpretasi hasil pemeriksaan serologis DBD Ig M Ig G Interpretasi Keterangan + - Infeksi primer akut - + + Infeksi sekunder - - - Tidak terbukti adanya infeksi Diulang - + Infeksi pada 2-3 bulan sebelumnya Diulang Pemeriksaan NS1: ·         NS1 merupakan glikoprotein non struktural 1 dari virus dengue. NS1 dapat terdeteksi pada darah  mulai awal demam sampai hari ke 5. (WHO. Update on the Principles and Use of Rapid Tests in Dengue. 2009)
Tatalaksana	Sesuai dengan bagan penatalaksanaan (bagan 1,2,3,4) Perhitungan pemberian cairan intravena maintenance dapat dihitung dengan rumus Holliday-Segar (WHO 2009) -       4 mL/kg/jam untuk 10 kg pertama -       + 2 mL/kg/jam 10 kg berikutnya -       + 1 mL/kg/jam untuk setiap kg berat badan berikutnya. Untuk penderita overweight perhitungan cairan maintenance berdasarkan berat badan ideal. Tatalaksana komplikasi : Ø  Overload cairan : -       Tanda-tanda awal : distress nafas, sesak, nafas cepat, retraksi, wheezing -       Efusi pleura yang luas, peningkatan JVP -       Tanda-tanda lanjut : edem paru (batuk dengan sputum berwarna merah, krepitasi, sianosis), syok ireversibel -       Tatalaksana : ·         O2 segera ·         Mengurangi atau menghentikan pemberiaqn cairan IV ·         Bila  penderita sudah melewati fase kritis (> 24-48 jam setelah demam turun) hentikan/ kurangi cairan , monitor secara ketat, berikan furosemide 0,1-0,5 mg/kgBB/dosis bila perlu ·         Bila  penderita masih pada fase kritis, kurangi pemberian cairan, hindari pemakaian diuretik ·         Penderita yang masih mengalami syok pada kadar HT normal atau rendah dengan tanda-tanda overload cairan mungkin mengalami perdarahan. Berikan transfusi whole blood secara hati-hati. ·         Tindak Lanjut -       DSS : tensi/nadi diperiksa setiap 15-20 menit sampai keadaan stabil, Ht, trombosit setiap  3-6 jam sampai keadaan menetap -       Derajat I dan II : pemeriksaan Ht dan trombosit minimal 6-12 jam -       Pada semua DSS pada saat masuk rumah sakit harus diperiksa juga CT dan BT. Bila CT cenderung memanjang lakukan juga pemeriksaan gambaran darah tepi -       Pemeriksaan khusus: EKG bila gagal jantung, foto thorax bila pleural efusi dan edema paru. USG bila curiga efusi pleura minimal -       BT, CT, PT, PTT, dan gambaran darah tepi bila curiga DIC -       Penderita yang berobat jalan diperiksa Hb, Ht, trombosit dan dimonitor gejala klinis seperti muntah, nyeri perut, manifestasi perdarahan; intake cairan,urin output (minimal BAK satu kali dalam waktu 6 jam), setiap hari -       Penderita yang dirawat, tampung urine 24 jam, bila kurang dari 1 ml/kgBB/jam periksa ureum dan kretinin -       Elektrolit darahAGD bila keadaan umum tidak membaik -       Pelaporan pada dinas kesehatan Tk II setempat melalui kurir, telepon atau surat secara mingguan.
Edukasi dan Pencegahan	Pencegahan atau pemberantasan DBD dengan membasmi nyamuk dan sarangnya dengan melaukan tindakan 3M, yaitu : -       Menguras tempat-tempat penampungan air secara teratur seminggu sekali atau menaburkan bubuk larvasida (abate) -       Menutup rapat tempat penampungan air -       Mengubur barang bekas yang dapat menampung air
Komplikasi	Perdarahan gastrointestinal masif, ensepalopati, edema paru, DIC, efusi pleura
Prognosis	Angka kematian kasus di Indonesia secara keseluruhan < 3%. Angka kematian DSS di RS 5-10%. Kematian meningkat bila disertai komplikasi. DBD yang akan berlanjut menjadi syok atau penderita dengan komplikasi sulit diramalkan, sehingga harus hati-hati dalam melakukan penyuluhan
Daftar kepustakaan	Sumarmo. The epidemiology, control and prevention of dengue haemorrhagic fever in Indonesia. Presented at the WHO/HQ meeting on dengue and DHF/DSS, Pune, India: 7-8 February 1994 Hadinegoro SR. Tatalaksana demam dengue/demam berdarah dengue. Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 2001 Sumarmo SPS, Herry G, Sri Rezeki SH, Hindra IS. Buku ajar infeksi dan pediatri tropis.Edisi kedua. Jakarta: IDAI; 2008.