Standar Penatalaksanaan Demam Tifoid

DEPARTEMEN IKA RSMH PALEMBANG	Demam Tifoid		Kode ICD : A01-A02
	No Dokumen ………….	No.Revisi ……………..	Halaman :
Panduan Praktek Klinis	Tanggal Revisi ………………..	Ditetapkan Oleh, Ketua Divisi Infeksi Dr. Yulia Iriani, Sp.A
Definisi	Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat akut yang disebabkan oleh Salmonella typhii
Etiologi	Salmonella typhii , bakteri Gram-negatif mempunyai antigen somatik (O) terdiri dari oligosakarida, flagelar antigen (H) terdiri dari protein, envelope antigen terdiri dari polisakarida, dan endotoksin terdiri dari lipopolisakarida. Plasmid faktor –R berhubungan dengan resistensi terhadap multipel antibiotik
Patogenesis	Terdiri dari 4 proses kompleks mengikuti ingesti organisme yaitu, : (1)  Penempelan dan invasi sel-sel M Peyer’s patch (2)  Multiplikasi bakteri di makrofag Peyer’s patch, nodus limfatikus mesenterikus, dan organ-organ ekstra intestinal RES (3)  Bakteri bertahan hidup dalam aliran darah (bakteremia) (4)  Produksi enterotoksin yang meningkatkan kadar cAMP di dalam kripta usus dan menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam lumen intestinal Masa inkubasi antara 5-40 hari degan rata-rata 10-14 hari
Anamnesis	Demam lebih dari  7 hari. Demam timbul insidius, naik secara bertahap setiap hari, mencapai suhu tertinggi pada akhir minggu pertama, setelah itu demam bertahan tinggi, pada minggu keempat demam turun perlahan secara lisis (step-ladder temperature chart) Anak sering mengigau (delirium), malaise, letargi Gangguan GIT: anoreksia, muntah, nyeri perut,  konstipasi/diare, kembung, bau nafas tak sedap Pada demam tifoid berat dapat dijumpai penurunan keasadaran, kejang, dan ikterus
Pemeriksaan fisik	Gejala klinis bervariasi dari ringan sampai berat dengan  komplikasi Kesadaran menurun mulai apatis sampai koma, delirium. Pada demam tifoid berat anak tampak toksik Bradikardi relatif jarang dijumpai pada anak Rhagaden, typhoid tongue (bagian tengah kotor dengan tepi hiperemis) Meteorismus, hepatomegali lebih sering dijumpai dibandingkan splenomegali
] Kriteria Diagnosis	Apabila ditemukan gejala klinis seperti di atas, seorang klinisi dapat membuat diagnosis tersangka demam tifoid Diagnosis pasti apabila ditemukan : Salmonella typhii (+) pada biakan darah, urine atau feses dan atau pemeriksaan serologis didapatkan titer O Ag ≥ 1/200 atau meningkat lebih dari 4 kali dalam interval 1 minggu (titer fase akut ke fase konvalesens)
Diffrential diagnosis	Stadium dini : influenza, gastroenteritis, bronkitis, bronkopneumonia Tuberkulosis, infeksi jamur sistemik, malaria Demam tifoid berat : sepsis, leukemia, limfoma
Pemeriksaan Penunjang	Darah tepi -       Anemia, umumnya terjadi karena supresi sumsum tulang, defisiensi besi, atau perdarahan usus -       Aneosinofilia -       Leukopenia -       Limfositosis relatif -       Trombositopenia Pemeriksaan serologi -       Serologi Widal titer O Ag ≥ 1/200 atau meningkat lebih dari 4 kali dalam interval 1 minggu (titer fase akut ke fase konvalesens) -       Kadar IgM dan IgG (Typhii-dot) Biakan Salmonella -       Biakan darah terutama pada minggu 1-2 dari perjalanan penyakit -       Biakan dari urine atau feses kemungkinan keberhasilan lebih kecil dibandingkan biakan darah Pemeriksaan radiologis : foto abdomen bila diduga terjadi komplikasi intra intestinal (perforasi usus, perdarahan saluran cerna) EKG bila dicurigai miokarditis
Tatalaksana	Perawatan -       Isolasi -       Tirah baring sampai 7 hari bebas panas lalu mobilisasi secara bertahap Diet -       Bebas serat tidak merangsang -       Tidak menimbulkan gas -       Mudah dicerna -       Tidak dalam jumlah banyak -       Bila perlu makan personde atau IVFD -       Bubur saring sampai tujuh hari bebas panas, bubur biasa 3 hari, kemudian makan biasa Medikamentosa -       Kloramfenikol 100 mg/kgBB/hari maksimal 2 g/hari, sampai 7 hari bebas panas, minimal 10 hari -       Obat pengganti apabila panas tidak turun dalam 5 hari dengan pengobatan kloramfenikol* ·         ampicillin 200 mg/hari dalam 4 dosis, atau ·         trimetoprim-sulfametoxazol 10mg/kgBB/hari (TMP) dan 50 mg/kgbb/hari (SMX) dalam 2 dosis (alergi penisilin), atau ·         cefixime 15- 20 mg/ kgbb/hari selama 14 hari *Apabila lekosit <2000 mm="mm" sup="sup">3

obat diganti dengan ampicillin,             atau trimetoprim-sulfametoxazol, atau cefixime dengan dosis seperti diatas

• Demam tifoid berat:

-       Kloramfenikol 100 mg/kgBB iv, atau

-       Ceftriaxone 80 mg/kgBB/hari IV dosis tunggal selama 5-7 hari, atau

§  Bila panas tidak turun dalam 5 hari è pertimbangkan: komplikasi, fokal infeksi lain, resisten, dosis tidak optimal, diagnosis tidak tepat à pengobatan disesuaikan

§  Pada ensepalopati tifoid diberikan juga dexametason dengan dosis awal 3 mg/kgBB satu kali, dilanjutkan 1 mg/kg BB/6 jam, sebanyak 8 kali (selama 48 jam), lalu distop tanpa tapering off, reduksi cairan 4/5 kebutuhan, lakukan pemeriksaan elektrolit à cairan disesuaikan dengan hasil pemeriksaan, LP bila tidak terdapat indikasi kontra, koreksi asam basa (bila perlu)

§  Bila terdapat peritonitis atau perdarahan saluran cerna: pasien dipuasakan, pasang pipa nasogastrik, nutrisi parenteral, transfusi darah (atas indikasi), foto abdomen 3 posisi, antibiotik sefalosporin generasi III parenteral. Bila terjadi perforasi usus: konsultasi dengan bagian Bedah untuk tindakan laparatomi

§  Pengobatan penunjang :                                                       

-       Beri cairan iv bila: dehidrasi, KU lemah, tidak dapat  makan peroral, atau timbul syok

-       Terapi Demam Tifoid dengan syok sesuai dengan standar penatalaksanaan berdasarkan penyebab syok . (syok hipovolemik atau syok sepsis)

-       Transfusi darah bila Hb <6gr atau="atau" bila="bila" gejala="gejala" jelas.="jelas." perdarahan="perdarahan" span="span" style="mso-spacerun: yes;" terdapat="terdapat" yang="yang">      

Edukasi

• Higiene perorangan dan lingkungan karena penularan lewat oro-fekal
• Imunisasi :

-       Vaksin polisakarida (capsular Vi polysacharide) usia 2 tahun atau lebih (IM), diulang tiap 3 bulan

-       Vaksin tifoid oral (Ty21-a), diberikan pada usia . 6 tahun dengan interval selang sehari (1,3,5), ulangan setiap 3-5 tahun. Belum beredar di Indonesia, terutama direkomendasikan untuk turis yang bepergian ke daerah endemik

Komplikasi

• Perforasi usus atau perdarahan saluran cerna
• Kolesistitis akut, kolesistitis kronik berhubungan dengan terbentuknya batu empedu pada fenomena pembawa kuman (carrier)
• Ekstra intestinal : ensefalopati tifoid, hepatitis tifosa, meningitis, pneumonia, syok septik, pyelonefritis, miokarditis

Prognosis

• Tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan kesehatan sebelumnya, serta komplikasi

• Relaps dapat timbul beberapa kali, karier kronik terjadi pada 1-5% penderita demam tifoid

Daftar kepustakaan

1. Feigin RD, Demmler GJ, Cherry JD, Kaplan SL. Textbook of pediatric infectious disease, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders: 2004.
2. Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principles and practice of pediateric infectious diseases. 2nd ed. Philadelphia: Churchill & Livingstone; 2003.
3. Sumarmo SPS, Herry G, Sri Rezeki SH, Hindra IS. Buku ajar infeksi dan pediatri tropis.Edisi kedua. Jakarta: IDAI; 2008.