Standar Penatalaksanaan Malaria

DEPARTEMEN IKA RSMH PALEMBANG	Malaria		Kode ICD : B50-54
	No Dokumen ………….	No.Revisi ……………..	Halaman :
Panduan Praktek Klinis	Tanggal Revisi ………………..	Ditetapkan Oleh, Ketua Divisi Infeksi Dr. Yulia Iriani, Sp.A
Definisi	Adalah penyakit yang bersifat akut atau kronis yang disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium, ditandai dengan panas, anemia dan splenomegali.
Etiologi	Terdapat 4 spesies dari genus Plasmodium yang menyerang manusia :      a. P. vivax              : malaria tertiana/malaria vivax      b. P. falciparum      : malaria tropika/malaria falciparum      c. P. malariae         : malaria malariae      d. P. ovale              : malaria ovale
Patogenesis	1.    Demam : timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah → antigen → sel-sel makrofag, monosit atau limfosit → sitokin (TNF) → aliran darah hipotalamus → demam. Proses skizogoni pada keempat plasmodium (berbeda-beda) : - P. Falciparum           : 36-48 jam (demam dapat terjadi setiap hari) - P. vivax/ovale           : 48 jam (demam selang satu hari)       - P. Malariae                : 72 jam (demam selang 2 hari) 2.     Anemia : terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi - P. falciparum           : seluruh stadium sel darah (anemia akut/kronis)    - P. vivax                   : sel darah merah muda (anemia kronis)       - P. malariae              : sel darah merah tua (anemia kronis) 3.    Splenomegali : limpa (organ RES) → plasmodium dihancurkanoleh sel-sel makrofag dan limfosit → penambahan sel-sel radang → limpa membesar 4.    Malaria berat : pada P. falciparum : eritrosit yang terinfeksi → proses sekuestrasi : tersebarnya eritrosit yang berparasit ke pembuluh kapiler jaringan tubuh → obstruksi pembuluh darah kapiler → iskemia jaringan. Mekanisme ini bila disertai dengan pembentukan ‘rosette’ (bergerombolnya sel darah merah yang berparasit dengan sel darah merah lainnya) dan proses imunologik → gangguan fungsi pada jaringan tertentu SIKLUS HIDUP PLASMODIUM Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia dan  nyamuk anopheles 1.    Siklus pada manusia Nyamuk anopheles menghisap darah manusia : sporozoit (kelenjar liur nyamuk) → peredaran darah (1/2 jam) → sel hati → tropozoit hati yang kemudian berkembang menjadi skizon hati (10.000-30.000 merozoit hati). Siklus ini disebut siklus ekso-eritrositer (2 minggu). Pada P. vivax dan P. ovale : sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon → hipnozoit (dormant) → imunitas tubuh turun → aktif → relaps (kambuh). Merozoit hati → peredaran darah → menginfeksi sel darah merah → protozoa berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30 merozoit). Siklus aseksual ini disebut skizogoni. Kemudian skizon pecah → merozoit keluar → menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus ini disebut siklus eritrositer. Setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit → stadium seksual (gametosit jantan dan betina). 2.    Siklus pada nyamuk anopheles betina Nyamuk : menghisap darah yang mengandung gametosit (gametosit jantan dan betina) → pembuahan → zigot → ookinet → menembus dinding lambung nyamuk. Di dinding luar lambumg nyamuk : ookinet → ookista  → sporozoit (infektif) → manusia. MASA INKUBASI       - P. Falciparum           :   9-14 hari      (12 hari)       - P. vivax                     : 12-17 hari      (15 hari)       - P. ovale                     : 16-18 hari      (17 hari)       - P. Malariae                : 18-40 hari      (28 hari)
Bentuk Klinis	Berdasarkan gambaran klinis: ­   Malaria tanpa komplikasi. ­   Malaria berat ­   Malaria cerebral Berdasarkan pola demam ­   Malaria tertiana    : panas timbul dengan interval 48 jam ­   Malaria aquartana: panas timbul dengan interval 72 jam ­   Malaria tropica  : panas timbul tidak khas dapat terus menerus
Anamnesis	·      Keluhan utama : demam, menggigil, berkeringat, dapat disertai sakit kepala, mual, muntah,   diare dan nyeri otot atau pegal-pegal ·       Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria ·      Riwayat tinggal di daerah endemik malaria, riwayat sakit malaria ·      Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir ·      Riwayat mendapat transfusi darah ·     Gejala klinis pada anak dapat tidak jelas
Pemeriksaan Fisik	·   Demam (perabaan atau pengukuran dengan termometer) ·   Pucat pada konjungtiva palpebra atau telapak tangan ·   Splenomegali ·   Hepatomegali Manifestasi Klinis Malaria Berat (WHO,1997) Malaria berat adalah ditemukannya plasmodium falciparum stadium aseksual dengan satu atau beberapa manifestasi klinis di bawah ini : 1.   Malaria serebral  adalah suatu ensefalopati akut, menurut WHO definisi malaria cerebral memenuhi 3  kriteria yaitu perubahan kesadaran disertai adanya plasmodium falsiparum dalam darah dan penyebab lain dari akut ensefalopati terlah disingkirkan . 2.   Anemia berat (Hb < 5 g% atau hematokrit < 15%), hitung parasit > 10.000/uL 3.   Gagal ginjal akut (urin < 1 ml/kgBB/jam setelah dilakukan rehidrasi) 4.   Edema paru atau Acute Respiratiry Distress Syndrome 5.   Hipoglikemia (kadar gula darah < 40 mg%) 6.   Gagal sirkulasi atau syok (tekanan nadi ≤ 20 mmHg, disertai keringat dingin) 7.   Perdarahan spontan 8.   Kejang berulang > 2 kali per 24 jam setelah pendinginan pada hipertermia 9.   Asidemia (pH : 7,25) atau asidosis (bikarbonat plasma < 15 mmol/L) 10.  Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut Beberapa keadan lain yang dapat digolongkan sebagai malaria berat : 1)    Ganguan kesadaran ringan (GCS <15 span="span"> 2)    Kelemahan otot tanpa kelainan neurologi 3)    Hiperparasitemia 4)    Ikterus ( kadar bilirubin darah >3 mg) 5)    Hiperpireksi ( temperatur rektal >40 c)
Pemeriksaan Penunjang	·      Pemeriksaan dengan mikroskop : sediaan darah tepi tebal dan tipis, untuk menentukan : a.  ada tidaknya parasit malaria b.  spesies dan stadium plasmodium c.  kepadatan parasit : semi kuantitatif dan kuantitatif ·     Pada penderita tersangka malaria berat : a.    Bila pemeriksaan sediaan darah pertama negatif, perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut b.    Bila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan. c.    Bila pada pemeriksaan darah tebal ditemukan parasit malaria, maka pemeriksaan diulang pada hari ke 4,  7, 14, 21, dan 28 ·      Tes diagnostik lain : deteksi antigen parasit malaria imunokromatografi, dalam bentuk dipstik ·      Malaria berat : 1)    Kimia darah : gula darah, serum bilirubin, SGOT, SGPT, alkali fosfatase, albumin, globulin, ureum, kreatinin, elektrolit, AGD (atas indikasi) 2)    EKG 3)    Foto thoraks 4)    Analisa LCS 5)    Biakan darah dan uji serologi, urinalisis
Tatalaksana	Indikasi rawat : 1. Malaria dengan komplikasi 2. Malaria dengan parasitemia berat (>5%) 3. Tersangka malaria dengan hasil laboratorium meragukan ·      Penatalaksanaan meliputi : 1.Pemberian obat anti malaria : -  oral, untuk malaria tanpa komplikasi - parenteral, untuk penderita malaria berat atau yang tidak  dapat minum obat        2.   Pengobatan suportif -  malaria tanpa komplikasi : simptomatik terhadap demam - malaria berat: perawatan umum, pemberian cairan dan pengobatan simptomatik: anti konvulsan        3.   Pengobatan terhadap komplikasi organ pada malaria berat - tindakan dialisis atau pemasangan ventilator ·      Obat anti malaria §Plasmodium falciparum  Pilihan pertama Artemisin combination terapi (ACT) + primakuin 0,75mg/kgbb/dosis tunggal hari pertama. Salah satu kombinas ACT yang tersedia adalah: artesunat (4mg/kgbb) – amodoaquin(10mg/kgbb) oral dosis tunggal perhari selama 3 hari Setiap kemasan kombinasi artesunat-amodikuin terdiri dari2 blister: - blister artesunat: 12 tablet@50mg - blister amodiakuin: 12 tablet @ 200mg~153mg amodiakuin basa                  Bila obat tidak tersedia,  maka digunakan : 1.    Klorokuin sulfat oral, 25 mg/kgbb terbagi dalam 3 hari dengan perincian             Hari    I : 10 mg/kgbb peroral             Primakuin 0,75 mg/kgbb peroral             Hari   II : 10 mg/kgbb peroral             Hari  III :  5 mg/kgbb peroral 2.    Kinin sulfat 30 mg/kgbb/hari peroral dibagi 3 dosis selama 7 hari. Dosis untuk bayi adalah 10 mg/umur dalam bulan dibagi 3 bagian selama 7 hari. Kemasan tablet kina yang beredar di Indonesia: 200mg kina fosfat atau kina sulfat. Ditambah dengan Tetrasiklin oral 5 mg/kgbb/kali, 4 kali sehari selama 7 hari (maks 4x250 mg/hari). 3.    Kombinasi sulfadoksin 500 mg dan pirimetamin 25 mg, dengan dosis pirimetamin 1-1,5 mg/kgbb/hari atau sulfadoksin 20-30 mg/kgbb/hari pada anak usia > 6 bulan, diberikan peroral dosis tunggal, diberikan dua hari berturut-turut. §  Plasmodium vivax/ovale :    Diberikan §      Klorokuin : 25mg/kgBB/hari dosis tunggal selama 3 hari §      Primakuin  : 0,25 mg/kgBB/hari selama 14 hari       Bila resisten terhadap klorokuin : §   ACT seperti pada malaria falsifarum + Primakuin: 0,25 mg/kgBB/hari (14 hari) atau §      Kina 30mg/kgbb/hari dibagi 3 dosis selama 7 hari + primakuin 0,25 mg/kgBB/hari selama 14 hari ·         Pengobatan malaria berat             Penatalaksanaan kasus malaria berat meliputi : a)      Tindakan umum : pembersihan jalan nafas, pemberian O2, pemberian cairan  dan observasi   vital sign b)      Pengobatan simptomatik: antipiretik dan anti konvulsi c)      Pemberian obat anti malaria : ·                  Pilihan pertama: §  Kina HCl 25% per infus,1 ampul mengandung 500mg kina HCL  dalam 2ml. Dosis 10 mg/kgBB (bila umur < 2 bulan: 6-8 mg/kgBB) diencerkan dengan dekstrosa 5% atau NaCl 0,9% sebanyak 5-10 ml/kgBB diberikan selama 4 jam, diulang setiap 8 jam sampai penderita sadar dan dapat minum obat §  Bila sudah sadar/dapat minum obat: dilanjutkan dengan kina sulfat per oral : 30 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 3 dosis (total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian kina per infus yang pertama) dan primakuin 0,75 mg/kgBB dosis tuinggal ·                  Obat alternatif : Derivat artemisin parenteral : Artesunat atau Artemeter Cara pemberian artesunat : Campur  60mg serbuk kering asam artesunik dan 0,6 ml natrium bikarbonat yang tersdia pada masing-masing kemasan, encerkan dengan 3-5ml larutan dextros 5%. Dosis: 2,4 mg/kgbb iv/im satu kali sehari (selama7 hari). Bila penderita sudah dapat minum dilanjutkan dengan ACT seperti pada malaria tanpa komplikasi. Sediaan artesunat tidak boleh disimpan setelah diencerkan. Cara pemberian artemeter IM : Artemeter tersdia dalam bentuk ampul 80mg artemetet dalam larutan minyak. Loading dose 3,2 mg/kbb im selanjutnya 1,6 mg/kgbb im satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat. Bila penderita sudah dapat minum dilanjutkan dengan ACT seperti pada malaria tanpa komplikasi ·   Pengobatan komplikasi : ·         malaria serebral : penatalaksanaan sesuai dengan malaria berat, pencegahan infeksi sekunder, aspirasi pneumonia, tidak boleh menggunakan obat-obat seperti: kortikosterioid, anti edema serebral (urea, manitol), dekstran, dll ·         anemia berat : transfusi darah PRC bila Hb < 7gr% atau jika Hb ≥ 7gr% tetapi terdapat tanda-tanda gangguan oksigenasi. ·         hipoglikemia : bolus glukosa 40% iv : 2-4 ml/kgBB ·         syok hipovolemia : RL 10-20 ml/kgBB secepatnya sampai nadi        teraba ·         gagal ginjal akut : anuria : furosemide 1 mg/kgBB/kali ·         perdarahan dan gangguan pembekuan darah : vitamin K injeksi       10 mg iv ·         Penatalaksanaan malaria serebral 1.            Pemberian obat anti malaria Kina (Kina HCL) dosis 10 mg/kgbb/kali dilarutkan dalam 100-200ml dextrose 5 %(atau NacL 0,9%) diberikan selama 2-4 jam, tiga kali sehari selama pasien belum sadar. Jika penderita sudah sadar, kina dilanjutkan oral dengan dosis 3x 10 mg/kgbb/tiap 8 jam selama 7 hari dihitung dari pemberian hari I pemberian parental. 2.            Penanganan suportif dan komplikasi ­ Kejang : berikan anti konvulsan diazepam ­ Hipoglikemi : kadar gula kurang dari 50 mg%, berikan dextrose 40% iv 0,5-1 ml/kgBB dilanjutkan dengan cairan rumatan glukosa 10%, sambil dilakukan pemeriksaan kadar gula darah berkala. ­ Hiperpireksia: pada suhu > 39 derajat berikan kompres air                            Hangat dan antipiretik. ­ Anemia : kadar hematokrit <15 10ml="10ml" 20="20" atau="atau" blood="blood" darah="darah" kgbb="kgbb" ml="ml" prc="prc" span="span" transfuse="transfuse" whole="whole"> ­ Bila terjadi oliguria disertai tanda klinis dehidrasi maka direhidrasi. Bila terjadi anuria maka beri diuretic furosemid inisial 40 mg iv. Jika setelah 2-3 jam tidak ada urine, pertimbangkan dialysis. ­ Hemoglobulinuria/Black Water Fever: jika terjadi parasitemia maka pengobatan anti malaria yang sesuai diteruskan. Transfusi darah segar untuk mempertahankan hematokrit diatas 20%. Pantau JVP untuk menghindari kelebihan cairan dan hipovolemia. Berikan furosemid 1 mg/kgbb secara intravena. Jika terjadi oliguri dengan kadar ureum dan kreatinin serumj meningkat, pertimbangkan hemodialisa. ­ Ikterus : tidak ada terapi khusus bila ditemukan hemolisis berat dan Hb sangat turun, maka diberikan transfusi darah. Pada ikterus berat, dosis malaria setengah dosis dengan waktu pemberian 2 kali lebih lama. ­ Hiperpasitemia : dilakukan transfusi tukar bila kadar parasitemia > 30%, atau parasitemia >10% dengan komplikasi malaria serebral, GGA, ikterus, anemia berat,  atau ditemukan skizon pada darah perifer.
Prognosis	Baik  : pada kasus tanpa komplikasi dan belum resisten obat anti malaria Buruk  : pada malaria berat dengan komplikasi : kegagalan fungsi organ
Daftar kepustakaan	1.    Feigin RD, Demmler GJ, Cherry JD, Kaplan SL. Textbook of pediatric infectious disease, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders: 2004. 2.    Gershon AA, Hotez PJ, Katz S. Krugman’s infectious disease of children. 11th ed. Philadelphia: Mosby; 2004. 3.    Sumarmo SPS, Herry G, Sri Rezeki SH, Hindra IS. Buku ajar infeksi dan pediatri tropis.Edisi kedua. Jakarta: IDAI; 2008. 4.    Krause PJ. Malaria (Plasmodium). In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi ke-17. Philadelphia: Waunders; 2004. p. 1139-42