Standar Penatalaksanaan Difteri

DEPARTEMEN IKA RSMH PALEMBANG	Difteri		Kode ICD : A36
	No Dokumen ………….	No.Revisi ……………..	Halaman :
Panduan Praktek Klinis	Tanggal Revisi ………………..	Ditetapkan Oleh, Ketua Divisi Infeksi Dr. Yulia Iriani, Sp.A
Definisi	Difteria merupakan penyakit infeksi akut yang sangat menular, disebabkan oleh Corynebacterium diphtheriae dengan ditandai pembentukan pseudomembran pada kulit dan/ mukosa
Etiologi	Dikenal 3 tipe utama C. diphtheriae, yaitu tipe gravis, intermedius, dan mitis. Diapndang dari sudut antigenisitas sebenarnya basil ini merupakan spesies yang bersifat heterogen dan mempunyai banyak tipe serologik
Patogenesis	Kuman masuk melalui mukosa/kulit, melekat serta berkembang biak pada permukaan saluran napas bagian atasdan mulai memproduksi toksin yang merembes ke sekeliling, menyebar ke seluruh tubuh melalui pembuluh limfe dan pembuluh darah. Efek toksin pada jaringan tubuh manusia adalah hambatan pembentukan protein dalam sel.
Bentuk Klinis (Klasifikasi)	Difteria hidung Difteria tonsil-faring Difteria Laring Lain-lain : difteria kulit, vulvovaginal, konjungtiva, dan telinga
Anamnesis	Klinis : Demam tidak terlalu tinggi Sakit menelan Suara serak Sesak nafas Lesu, pucat dan lemah
Pemeriksaan fisik	Adanya pseudomembran : membran putih kelabu, mudah berdarah bila tersentuh, sukar diangkat pada tonsil, faring, laring à patognomonis Bull neck          Gejala obstruksi saluran nafas bagian atas sesuai derajat obstruksi   sebagai berikut :   -       Derajat I : Anak tenang, dispneu ringan, stridor inspirator, retraksi suprasternal -       Derajat II   : Anak gelisah, dispneu hebat, stridor masih hebat, retraksi suprasternal dan epigastrium, sianosis belum tampak -       Derajat  III  : Anak sangat gelisah, dispneu makin hebat, stridor makin hebat, retraksi suprasternal dan epigastrium  serta interkostal, sianosis -       Derajat IV   : Letargi, kesadaran menurun, pernafasan melemah, sianosis
Kriteria Diagnosis	·      Kriteria klinis: adanya infeksi saluran nafas atas, demam dan terdapat pseudomembran yang melekat erat pada tonsil, faring dan atau mukosa hidung. ·      Laboratorium : Isolasi C.diphtheria dari spesimen ·      Pembagian diagnosis berdasarkan CDC / WHO 2003 : 1. Probable    : kriteria klinis (+), Laboratorium (-), dan tidak ditemukan kasus  sama yang terbukti secara laboratorium di   sekitar    tempat      tinggal    penderita 2. Confirmed : kriteria klinis (+), Laboratorium (+), atau ditemukannya kasus yang sama yang terbukti secara laboratorium di sekitar tempat tinggal penderita
Diffrential diagnosis	Difteria hidung : rhinorrhea (commoncold, sinusitis, adenoiditis), benda asing, lues kongenital (snuffles) Difteria tonsil-faring : tonsilitis membranosa akutoleh streptokokus, mononukleosis infeksiosa, tonsilitis membranosa non-bakterial, tonsilitis herpetika primer, moniliasis, bood dyscrasia, pasca tonsilektomi Difteria laring : laringitis/infectious croups yang lain (spasmodic croup), angioneurotic edema, benda asing Difteria kulit : impetigo dan infeksi kulit oleh streptokokus atau stafilokokus
Pemeriksaan Penunjang	Laboratorium : Bila sediaan apus dan biakan tenggorok ditemukan Corynebacterium diptheria Bila pada pemeriksaan usap tenggorok Corinebacterium (-) maka pemeriksaan diulangi lagi besoknya 2 hari berturut-turut.
Tatalaksana	Perawatan Isolasi penderita diruang khusus. Tirah baring 2-4 minggu pada penderita dengan komplikasi miokarditis , sampai miokarditis hilang. Diet makanan lunak yang mudah di cerna, tinggi kalori dan protein. Bila diperlukan        dapat diberikan infus dengan cairan yang sesuai dan pemberian oksigen. Medikamentosa Tipe Difteria         Dosis ADS (IU) Difteria Hidung Difteria tonsil Difteria faring Difteria laring Difteria + penyulit, bullneck Terlambat berobat (>72 jam)  lokasi di mana saja                 20.000                 40.000                 40.000                 40.000           80.000-120.000           80.000-120.000       Tabel 2. Dosis ADS menurut lokasi membran dan lama sakit Hari I: ADS diberikan perdrip dengan pengenceran 20 kali dengan NaCl 0,9% sebelumnya dilakukan “skin test”  bila (+) diberikan secara Besredka ADS diberikan secara bertahap, sambil melihat tanda-tanda alergi/ anafilaktik : Ø  ADS 0,1 cc, larutkan dengan 0,9 cc NaCl fisiologis. Berikan subkutan. Reaksi (+), mundur, misalnya  diberkan dengan pengenceran 100 kali diberikan subkutan 1 cc. Reaksi negatif teruskan Ø  ADS 0,5 cc dilarutkan dengan Nacl fisiologis 0,5 cc, diberikan subkutan. Reaksi negatif, lanjutkan Ø  ADS tanpa dilarutkan diberikan 1cc subkutan. Tidak ada reaksi lanjutkan Ø  Sisa dosis ADS diberikan intramuskuler                         §  Hari II: ADS  diberikan secara intra muskular §  P.P 50.000 IU/kgBB/hari selama 14 hari. Bila terdapat riwayat alergi golongan penisilin maka diberikan eritromisin 40 mb/kgBB/hari. §  Kortikosterod dianjurkan pada kasus difteria dengan gejala penyerta obstruksi saluran nafas bagian atas ( dengan atau tanpa bullneck ) dan bila terdapat penyulit miokarditis. Kortikosteroid yang digunakan adalah Prednison dengan dosis 2mg/kgBB/hari yang diturunkan secara bertahap. Operatif Tindakan operatif dilakukan dibagian THT bila terdapat obstruksi jalan nafas derajat II atau lebih Pengamatan Pengamatan terhadap komplikasi miokarditis: -       Pemeriksaan EKG dilakukan pada waktu penderita dirawat selanjutnya tergantung keadaan atau seminggu sekali -       Bila ada tanda-tanda heart blok, diberikan sulfas atropin 0,01 mg/kgBB/ hari selama 10 hari ·      Pengobatan kontak Pengobatan anak yang  kontak berdasarkan hasil biakan dan tes Schick : ­   Kultur (-)/Schick test (-) : bebas isolasi : Anak yang telah mendapat imunisasi   dasar    diberikan booster dengan toksoid difteria ­   Kultur (+)/Schick test (-) :pengobatan karier : penisilin 100 mg/kg  BB/hari atau       eritromisin 40 mg/kgbb/hari selama 1 minggu. ­   Kultur (+)/Schick test (+)/gejala (-) : ADS 20.000 IU + penisilin 100 mg/kg  BB/hari atau eritromisin 40 mg/kgbb/hari. ­   Kultur (-)/Shick test (+) : toksoid difteria (imunisasi aktif).
Edukasi	Pencegahan secara umum dan menjaga kebersihan Pencegahan khusus terdiri dari imunisasi DPT dan pengobatan karier Imunisasi dilakukan 4-6 minggu setelah pengobatan kortikosteroid di stop
Komplikasi dan Prognosis	Prognosis baik setelah ditemukannya ADS dan antibiotik Kematian mendadak menurut Krugman disebabkan oleh karena : -       Obstruksi jalan napas mendadak akibat lepasnya membran difteria -       Adanya miokarditis dan gagal jantung -       Paralisis diafragma sebagai akibat neuritis nervus phrenicus Miokarditis atau neuritis pada umumnya akan sembuh sempurna tanpa gejala sisa, namun pernah dilaporkan kelainan jantung yang menetap
Daftar kepustakaan	Feigin RD, Demmler GJ, Cherry JD, Kaplan SL. Textbook of pediatric infectious disease, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders: 2004. Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principles and practice of pediateric infectious diseases. 2nd ed. Philadelphia: Churchill & Livingstone; 2003. Gershon AA, Hotez PJ, Katz S. Krugman’s infectious disease of children. 11th ed. Philadelphia: Mosby; 2004. Sumarmo SPS, Herry G, Sri Rezeki SH, Hindra IS. Buku ajar infeksi dan pediatri tropis.Edisi kedua. Jakarta: IDAI; 2008.